Gestire le dipendenze patologiche, in qualunque forma si manifestino, non è una cosa semplice. Possiamo identificare due tipologie di dipendenza, a seconda che questa si esprima nei confronti di una sostanza o di un comportamento.

La dipendenza da cocaina, ad esempio, prevede l’utilizzo di una sostanza. Una dipendenza da smartphone o dal gioco, invece, si struttura intorno a un comportamento.

Entrambe queste modalità hanno in comune meccanismi neurobiologici che riguardano il circuito di reward (“ricompensa”) e la dopamina.

Una dipendenza patologica può compromettere profondamente la vita di un individuo; sono, dunque, necessari livelli di lavoro diversificati.

Questi piani d’azione, attivati in contemporanea, riguardano:

1. Piano farmacologico
   Si rivela utile quando l’individuo è intrappolato nell’abuso di sostanze che producono dipendenza fisica, come l’eroina, il crack o l’alcol. I farmaci sono efficaci anche quando l’individuo non è in grado di gestire la sua impulsività e le compulsioni nei confronti dell’oggetto di dipendenza. Una visita psichiatrica è indispensabile per limitare le ricadute della dipendenza su altre aree della vita della persona (familiari, lavorative, relazionali). 
2. Piano comportamentale
   Per vincere una dipendenza occorre sostituire un’abitudine negativa con un’abitudine più salutare o innocua. Per fare questo, occorrerà agire in modo molto concreto sul comportamento. Dovremo quindi fare in modo di allontanare l’individuo dal suo oggetto di dipendenza, prima di tutto fisicamente. Ancora oggi le comunità residenziali per tossicodipendenti rappresentano uno strumento potente per allontanare la persona dal suo oggetto di dipendenza. Il soggiorno in comunità permette una disintossicazione (wash out) dalla sostanza, aiuta a elaborare nuove forme di interazione con la realtà e consente di impostare un’adeguata terapia farmacologica.
3. Piano sociale

Le persone che sviluppano dipendenze patologiche non lo fanno nel vuoto, ma all’interno di un contesto sociale. Questo è spesso patologico o foriero di occasioni di consumo. Per chi usa cocaina, ad esempio, vivere in una grande città è differente dal vivere in un piccolo paese di montagna, anche solo per le occasioni di contatto con l’oggetto di dipendenza. A seconda del contesto cambiano anche frequentazioni, amicizie, abitudini… Rinunciando a una sostanza come la cocaina, la persona dovrà cambiare completamente contesto di vita. È molto frequente infatti il caso in cui ex-tossicodipendenti si ritrovino socialmente isolati, dato che le frequentazioni precedenti erano incentrate quasi solo sul comportamento di dipendenza.

Altro aspetto importante riguarda il reinserimento lavorativo e abitativo. La dimensione del territorio è fondamentale: il rischio di reinserire il paziente in un contesto a rischio, vanificando il lavoro precedente, è altissimo. È forse questo l’anello debole della filiera terapeutica, pur essendo uno dei più importanti.

• Piano psicoterapico

La dipendenza viene vista come un comportamento disfunzionale appreso e mantenuto nel tempo: lo scopo della terapia è la correzione del comportamento di dipendenza e, quindi, l’acquisizione di nuovi comportamenti più funzionali nella vita della persona. La dipendenza si sviluppa e viene mantenuta da processi di pensiero specifici. Riconoscere le componenti cognitive dei comportamenti di dipendenza è fondamentale nella comprensione e nell’acquisizione di controllo da parte del paziente. Pensieri relativi alla dipendenza includono, ad esempio, aspettative di sollievo da stati ed emozioni negative, o minimizzazione delle conseguenze negative dell’abuso.

Le tecniche alla base della terapia cognitivo – comportamentale per la dipendenza richiedono, come primo passo, la formazione di una solida alleanza terapeutica e la comprensione profonda del caso da parte del professionista, unitamente all’accettazione incondizionata di qualsiasi cosa emerga, all’interno e all’esterno delle sedute di terapia.

La terapia prevede due componenti fondamentali:

• l’analisi funzionale
• l’apprendimento di abilità

L’analisi funzionale identifica i pensieri, le emozioni e le circostanze che si manifestano prima e dopo il comportamento di abuso.

Nelle prime fasi del trattamento, in particolar modo, l’analisi funzionale gioca un ruolo critico nell’aiutare il paziente e il terapeuta a esaminare le situazioni ad alto rischio e nel fornire spunti di riflessione sulle motivazioni che portano la persona a essere dipendente da una sostanza o da un comportamento. Anche nelle fasi successive, tuttavia, l’analisi funzionale viene utilizzata per evidenziare quelle situazioni o stati emotivi che risultano ancora difficili da gestire. Attraverso l’analisi funzionale, quindi, viene creata una “mappa” che riporta:

• Abilità di gestione delle situazioni e punti di forza del paziente
• Potenziali ostacoli al cambiamento e fattori di vulnerabilità
• Fattori che determinano il comportamento di abuso (quando, come, dove, con chi, per quale motivo, a che scopo).

Per quanto riguarda l’apprendimento di nuove abilità, la terapia aiuta i pazienti dipendenti a disimparare vecchi comportamenti associati all’abuso e a imparare, o imparare nuovamente, abitudini e capacità più sane. Soprattutto i pazienti che hanno alle spalle una lunga storia di tentativi di disassuefazione inefficaci, infatti, possono essere estremamente pessimisti riguardo le proprie capacità: imparare a considerare il proprio comportamento di abuso come una “capacità” appresa nel corso del tempo può facilitare la fiducia in se stessi riguardo la possibilità di apprenderne altre differenti.

Le prime abilità che vengono insegnate riguardano il controllo del comportamento di abuso; una volta che queste vengono apprese e padroneggiate, il training si estende anche ad altre eventuali aree problematiche della vita della persona (ad esempio, il lavoro o le relazioni interpersonali).

Nel modello teorico cognitivo – comportamentale, si ritiene che l’apprendimento del comportamento di dipendenza e abuso si instauri a causa dei processi di modellamento, condizionamento classico e condizionamento operante. Allo stesso modo, ognuno di questi processi viene usato per aiutare il paziente a interrompere i suddetti comportamenti.

Il Modellamento (o apprendimento per imitazione) viene utilizzato allo scopo di far apprendere al paziente nuovi comportamenti, attraverso la sua partecipazione a dei role – playing nel corso delle sedute. Il paziente, quindi, impara a emettere risposte differenti prima osservando il terapeuta e, successivamente, mettendo in pratica le nuove strategie, all’interno del contesto protetto fornito dal setting terapeutico.

Il Condizionamento operante spiega che alcuni comportamenti vengono emessi con maggiore frequenza, se determinano un effetto piacevole (rinforzo positivo). Questo viene usato per esaminare le circostanze di abuso e stabilire quale ruolo ha nella vita del paziente e, allo stesso tempo, costruire rinforzi positivi alternativi (relazioni, lavoro, hobby).

Il Condizionamento classico, ovvero lo stabilirsi di un’associazione tra uno stimolo in grado di provocare una risposta (incondizionato) e uno stimolo neutro (condizionato), viene utilizzato per aiutare il paziente a comprendere e riconoscere gli stimoli condizionati che facilitano il comportamento di abuso, evitare l’esposizione ai suddetti stimoli e gestire il bisogno impellente (craving) della sostanza o del comportamento, in modo che, col tempo, il craving condizionato si riduca.

Nella Terapia Cognitivo – Comportamentale per la dipendenza, infine, le tappe fondamentali da raggiungere per un trattamento efficace sono le seguenti:

• Rinforzare la motivazione a mantenere l’astinenza da sostanze e comportamenti
• Apprendere abilità di coping, da usare per riconoscere le situazioni ad alto rischio di ricaduta e gestire i momenti di difficoltà o stallo
• Imparare a gestire le emozioni dolorose
• Migliorare il funzionamento interpersonale e la rete di supporto sociale.